Pour réaliser une césarienne, il faut :
Il existe différentes pratiques pour ces étapes.
Les techniques opératoires de la césarienne sont multiples [1]. La technique la plus fréquemment pratiquée ces dernières années est la technique de Pfannenstiel. Une technique plus récente est celle de « Joel-Cohen », également nommée « Stark » ou « Misgav-Ladach » [2] et [3]. Cette technique est intéressante car elle permet de réduire les pertes sanguines, d'accélerer l'opération, et enfin d'avoir des suites moins douloureuses [4] par rapport à la technique classique dite de Pfannenstiel. Elle présente d'ailleurs très peu de contre-indications.
Une autre technique est la césarienne dire extra-péritonéale. Celle-ci est encore très rarement utilisée - bien que connue depuis très longtemps - du fait d'une technique opératoire un peu plus compliquée à maîtriser. Nous n'avons pas trouvé de publications évaluant la douleur ressentie après cette césarienne, mais certains témoignages font état de suites opératoires beaucoup plus faciles.
L'incision sera dans la plupart des cas horizontale, située à environ deux doigts au dessus de l'os pubien. Pour certaines mères, elle sera totalement cachée dans les poils du pubis.
L'incision verticale n'est plus que très rarement pratiquée. Elle permet au chirurgien de gagner quelques précieuses secondes, et ne sera utilisée qu'en cas d'urgence absolue, ou parfois en cas d'obésité. L'ouverture est située un tiers au dessus du nombril, deux tiers au dessous [5]. L'incision verticale de la peau est en général combinée avec une ouverture corporéale (verticale) de l'utérus (voir plus bas).
Il y a plusieurs couches à traverser :
Le péritoine est une membrane entourant les viscères [6].
La technique de césarienne classique consiste à inciser le péritoine pour passer au travers et ainsi atteindre l'utérus
Cependant, une technique alternative de césarienne consiste à contourner le péritoine en repoussant la vessie, ce qui permet d'accéder à l'utérus sans inciser le péritoine. Cette technique connue depuis de nombreuses années s'appelle la césarienne extra-péritonéale. Elle ne semble que très rarement pratiquée, bien qu'elle permettent une meilleure récupération après l'opération (moins de risques d'infection, et reprise du transit intestinal quasiment dans la journée [7] [8]). Il n'y a encore que très peu de publications françaises à ce sujet [9].
Si la césarienne est pratiquée en fin de grossesse, l'incision pratiquée sera « segmentaire transverse », c'est-à-dire que le segment inférieur de l'utérus, zone apparaissant entre le corps de l'utérus et le col de l'utérus, sera incisé. L'incision est, là aussi, horizontale.
Dans le cas d'une césarienne très précoce, avant le 7ème mois de grossesse, l'incision est nécessairement corporéale (sur le corps de l'utérus), car le segment inférieur ne s'est pas encore déployé. Ce type d'incision permet également de gagner quelques secondes en cas de césarienne en urgence absolue. Dans ce cas, l'incision de l'utérus est verticale.
Il existe également une technique d'incision en T : le chirurgien commence une incision segmentaire transverse, puis devant une difficulté imprévue, se voit contraint d'agrandir l'incision, ce qu'il ne peut faire que verticalement.
L'incision en T et l'incision corporéale mènent à des cicatrices moins solides (risque de rupture utérine plus élevé) - dans ce cas, par prudence, les accouchements suivants seront des césariennes.
Là encore, les techniques récentes consistent à ouvrir l'utérus avec un bistouri sur 2 cm, puis à déchirer à la main le muscle.
Le chirurgien passe ses mains dans l'ouverture, et extrait le bébé. Le plus souvent, la tête sortira en premier ; pour un bébé en siège, ce sont les fesses qui sortiront en premier. Le cordon ombilical est coupé, puis le chirurgien extrait également le placenta.
Voir [5] pour des schémas d'extraction du bébé.
Jusqu'ici, l'opération a été extrêmement rapide : quelques minutes à peine sont nécessaires pour faire naître l'enfant.
| Recherches en cours |
|---|
| En Angleterre se déroule actuellement l'étude CAESAR, dont le but est d'évaluer
- la douleur, selon les techniques de fermeture choisies : - suture de l'utérus sur 1 plan ou 2 plans, |
Là encore différentes techniques existent.
Selon la technique, le chirurgien va sortir l'utérus du ventre pour faire cette suture (extériorisation de l'utérus, ou l'effectue avec l'utérus encore dans le ventre. Le débat ne semble pas tranché sur la meilleure technique [10].
Puis l'utérus est suturé, selon les chirurgiens, sur 1 plan ou sur 2 plans (une couture ou deux coutures). Ne faire qu'un seul plan est plus rapide et réduit les douleurs post-opératoires [11], mais il semblerait que la suture en 2 plans soit plus prudente sur le long terme : dans le cas d'une suture en un plan, on trouve de quatre [12] à huit [13] fois plus de ruptures utérines lors de la grossesse suivante, on retrouve plus souvent des défauts de cicatrisation [14], et même si [15] ne retrouve pas cette augmentation du taux de rupture, on y note tout de même un taux plus important de déhiscences.
Notons toutefois que d'autres facteurs peuvent influer : le type de couture (un seul fil ou plusieurs points) a également une influence. La meilleure technique n'est donc à ce jour pas encore parfaitement codifiée.
En règle générale, le péritoine n'est pas recousu car il cicatrise mieux ainsi, et ne pas le suturer permet des suites opératoires plus faciles [16].
Dans le cas de la césarienne extra-péritonéale, le péritoine n'est pas incisé, donc on n'a pas à le refermer.
Les muscles abdominaux eux-mêmes ne sont pas suturés : ils se referment tout seuls.
L'aponévrose (membrane entourant les muscles), quant à elle, est refermée.
La peau peut être suturée suivant plusieurs techniques :
Le temps de pose des agrafes est plus rapide[17]. Cependant, en termes de suivi post-opératoire, le débat entre le surjet résorbable et les agrafes ne semble pas tranché[18], par exemple [19] des douleurs moindres en cas d'agrafes pour une apparence équivalente tandis que [20] trouve des douleurs moindres et une meilleure apparence en cas de suture. Il est probable que l'habitude du chirurgien et le moment du retrait des agrafes (de J4 à J21 dans certains témoignages !) entre également en ligne de compte.
Parfois un drain (ou redon) sera laissé en place 48h pour favoriser l'écoulement de liquides. Ce geste est de plus en plus rare.
Vous trouverez des photos de cicatrices et des témoignages sur les pages Cicatrice et Témoignages de ce site.
La fin de l'opération, après la naissance du bébé, prend de 45 minutes à une heure suivant les techniques choisies.
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