Les bénéfices d'un AVAC (Accouchement Vaginal Après Césarienne(s))

Vous avez eu une ou plusieurs césarienne(s), et vous souhaitez accoucher par voie basse de votre prochain enfant. Vous trouverez ici quelques pistes pour vous y préparer au mieux.

L'AVAC est parfois également appelé VBAC : voie basse après césarienne (ou en anglais : Vaginal Birth After Cesarean) ou TVBAC (tentative de Voie Basse Après Césarienne).

Vous trouverez aussi l'acronyme AVA2C ou AVAxC, pour désigner une voie basse après deux (ou x) césariennes.

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Pourquoi tenter un AVAC ? Quelles sont les chances de réussir ?

L'AVAC dans le monde

Au Canada : [1] présente les recommandations de la SOGC (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) en février 2005, tandis que [2] illustre la vision québecquoise plus récente sur l'AVAC.

La réponse tient dans la question : pourquoi ne pas tenter un AVAC ?

Pour votre premier accouchement, vous ne vous êtes pas posé la question - alors pourquoi vous la poser maintenant ?

Si les causes de votre césarienne ne sont pas permanentes, il n'y a pas de raison de ne pas essayer d'accoucher par voie basse. Si vous tentez un AVAC, vous avez environ 70% de chances d'accoucher par voie basse, et environ 30% de subir une césarienne en cours de travail. Ceci est vrai pour un accouchement vaginal après une césarienne mais aussi après deux césariennes [3] [4].

En France, le CNGOF a publié des recommandations quant à la conduite à tenir lors d'un accouchement en cas d'utérus cicatriciel [5]. Y sont décrits les facteurs influençant les risques de rupture utérine et la conduite à tenir en fonction de différentes situations (voie basse possible/encouragée, ou recommandation de césarienne programmée). De plus, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié des recommandations de bonne pratique sur les indications de césarienne programmée [6], préconisant la voie basse après une unique césarienne (sauf en cas de cicatrice corporéale) et autorisant celle-ci après deux césariennes. En revanche, à partir de trois césariennes, elle recommande une césarienne programmée.

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Un AVAC est-il dangereux ?

Votre gynécologue vous aura sans doute mise en garde à propos des risques de rupture utérine : vous trouverez plus d'informations à ce sujet dans la page qui y est consacrée.

Plusieurs précautions peuvent être prises durant la grossesse et au moment de l'accouchement, pour maximiser les chances de réussir un AVAC et limiter les risques.

Avant l'accouchement : la pelvimétrie

Certains gynécologues n'acceptent l'épreuve de travail qu'après avoir réalisé une pelvimétrie. A ce jour, l'utilité de cette mesure est controversée : le CNGOF [7] indique que « la radiopelvimétrie n'est pas nécessaire pour apprécier les possibilités d'accouchement par voie basse ». [8] note que même après une césarienne pour disproportion céphalo-pelvienne, 2 femmes sur 3 réussiront leur AVAC.

Vous trouverez plus d'informations à ce sujet sur la page bassin et pelvimétrie de ce site.

Avant l'accouchement : la mesure de l'épaisseur de la cicatrice

Le CNGOF [7] rappelle qu'« aucun examen ne permet à ce jour d'apprécier la solidité de la cicatrice utérine ». Plus d'informations sur la page consacrée à la rupture utérine.

Pendant l'accouchement : la surveillance

Le risque de rupture utérine peut conduire votre gynécologue à un excès de précautions. Vous pourrez vous voir proposer un monitoring interne (capteur placé sur le muscle utérin, une fois la poche des eaux percée), ou un monitoring externe continu. Le problème de cette surveillance rapprochée est qu'elle perturbe le déroulement naturel de l'accouchement (déambulation impossible, position allongée quasiment obligatoire, augmentation du stress de la mère), ce qui peut conduire comme pour un accouchement normal à un ralentissement du travail, donc à une césarienne pour non progression du travail.

Un juste milieu doit être trouvé entre le souhait de sécurité, et les conséquences iatrogènes (*).

Après l'accouchement : la révision utérine

Après l'accouchement, certains gynécologues souhaitent effectuer une révision utérine pour vérifier l'état de la cicatrice utérine. Cela consiste à introduire une main dans votre utérus (par le vagin) pour aller vérifier, en tâtant, l'intégrité de la cicatrice.

En réalité, l'utilité de ce geste est discutable dans le cas général (c'est-à-dire, si le placenta est entier, et sans hémorragie). En effet, ce geste permettrait de détecter une déhiscence utérine, sans symptômes apparents, pour laquelle l'abstention thérapeutique sera décidée car elle cicatrisera toute seule : on peut donc se demander l'intérêt de détecter une telle déhiscence, puisqu'on ne fera rien - sachant que par ailleurs la révision utérine peut induire des risques d'infection. De plus, ce n'est pas un geste agréable pour la mère. Le CNGOF [7] précise que « lors de l'accouchement, il n'est pas utile de réaliser une révision utérine systématique du seul fait de l'existence d'une cicatrice utérine antérieure ».

Bien entendu, en cas d'hémorragie, ce geste est le seul qui permette d'estimer s'il faut pratiquer une opération pour recoudre l'utérus.

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Quelques précisions sur l'AVA2C

En 2012, [5] propose que les accouchements par voie basse après plusieurs césariennes soient rendus possibles. Cependant, toutes les maternités n'y sont pas favorables et vous devrez vous adresser au préalable auprès des équipes médicales pour obtenir leur accord et construire, avec elles, votre projet d'accoucher par voie basse après deux (ou plus) césariennes. La difficulté à obtenir un soutien pour tenter un AVAC après plusieurs césariennes augmente avec le nombre de césariennes qui précèdent.

Le taux de rupture utérine après plusieurs césarienne est indiqué sur la page qui y est consacrée.

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