Les pratiques de routine des établissements concernant la conduite à tenir en cas de dépassement de terme sont extrêmement variables. Dans certains établissements, des déclenchements sont proposés en routine passé un certain terme. D'autres établissements proposent une politique de surveillance attentive.
Cette page vous propose quelques éléments pour vous permettre de vous repérer.
Vous trouverez des informations générales sur le déclenchement dans la page de ce site qui lui est consacré.
Cette page n'entend pas traiter de la problématique du dépassement de terme sous l'angle de la physiologie, nous n'entendons pas répondre à la question "est-ce réellement une bonne idée pour la mère ou pour le bébé, tant physiquement que psychologiquement, d'arrêter une grossesse qui se passe bien avant qu'elle ne s'arrête d'elle-même ?". Nous nous bornerons à en considérer l'impact du point de vue de la césarienne.
Avant de parler de dépassement de terme, il nous paraît important de rappeler que fixer un terme précis à une grossesse est illusoire.
En effet, pour donner une date de fin de grossesse, il faudrait connaître deux éléments :
Ajouter une durée de grossesse à votre date de conception permet d'estimer une DPA (Date Prévue d'Accouchement).
Cette date est importante d'un point de vue administratif, car elle permet de calculer par exemple les dates du congé maternité. D'un point de vue médical, il serait plus juste de parler de "période probable d’accouchement". Pour calculer cette période, il vous suffit d'ajouter 14 jours avant le jour « J » et 7 jours après. 7 femmes sur 10 accouchent pendant une période de trois semaines autour de la date présumée d’accouchement (DPA).
3 accouchements sur 10 ont lieu en dehors de cette période. Le suivi médical est alors adapté jusqu’à l’accouchement. En-dehors des grossesses à risque, un déclenchement peut être décidé. Il fait alors l’objet d’une décision partagée entre vous et l’équipe obstétricale.
La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié une information sur le calcul de la date probable d'accouchement
La date de conception est parfois connue par les mères qui ont pris leur courbe de température ou effectué des tests d'ovulation. Mais le plus souvent, elle n'est pas connue et ne peut être qu'estimée à partir de la date des dernières règles. On estime en général que l'ovulation se produit le 14ème jour du cycle mais, en réalité, l'ovulation peut se produire à n'importe quel moment après les règles (elle survient habituellement 12 à 16 jours avant les règles suivantes). Si votre cycle est long mais régulier, vous avez probablement une ovulation plus tardive. Mais vous pouvez également avoir des cycles très réguliers d'habitude et une ovulation inhabituelle pendant le cycle pendant lequel vous avez conçu, sans que vous ne puissiez le deviner.
On le voit donc : se baser sur la date des dernières règles n'est qu'une approximation, à plus ou moins quelques jours.
Connaître la date du rapport fécondant n'est pas non plus suffisant, en effet, les spermatozoïdes peuvent survivre plusieurs jours, donc la conception peut se produire lors d'une ovulation survenant 4 ou 5 jours après le rapport.
L'échographie des 12SA permet de lever partiellement cette incertitude. En effet, les échographistes disposent de tables statistiques sur différentes mesures (voir des exemples sur le site aly-abbara) qui leur permettent de dire si les mesures paraissent cohérentes avec la date de conception supposée. Il faut cependant noter que cette méthode ne permet de détecter que les différences grossières : par exemple la longueur cranio-caudale est :
| Terme | 5 ème percentile c-à-d que 5% des bébés sont en dessous de cette mesure |
50 ème percentile | 95è percentile c-à-d que 5% des bébés sont au dessus de cette mesure |
|---|---|---|---|
| 11SA | 27.3mm | 37.1mm | 47.0mm |
| 12SA | 35.8mm | 47.4mm | 59.1mm |
On voit bien là l'incertitude : un bébé mesuré à 40 mm est-il un petit bébé de 12SA ou un grand bébé de 11SA ? C'est pour cette raison que l'échographiste donne en général une date de conception à plus ou moins 3 jours, soit une plage de « dates de conception possibles » de quasiment une semaine.
La durée de la grossesse est à compter à partir de la date de conception et non de la date des dernières règles.
L'usage étant de compter en SA (semaines d'aménorrhée), votre gynécologue vous fournira peut-être une « date des dernières règles modifiée » afin que la conception soit calée sur J14. Lorsque vous serez à 40 SA, vous serez donc en réalité à 38SG (semaines de grossesse)… et peut-être à 41 semaines d'aménorrhée réelles !
La durée de la grossesse elle-même n'est pas connue. On l'estime le plus souvent autour de 266 jours. Cependant cette durée varie, notamment selon la parité (les primipares ont des grossesses plus longues), l'âge et l'origine ethnique.
L'estimation du terme, même couplée à l'échographie, donne une erreur moyenne de +/- 7 jours ([1], [2]).
Cependant, on estime qu'avec la précision de la date de conception estimée par échographie, seules 1,1% des grossesses arriveront à 42 semaines.
On trouvera donc, au final, différentes « méthodes » de calcul du terme :
Une enquête réalisée en 2000 dans le cadre des JTA (le contenu n'est plus accessible sur le site) montrait une grande disparité des dates annoncées par des gynécologues en réponse à la question « Quelle date théorique d'accouchement annoncez-vous à une patiente dont le début de grossesse est fixé au 1er janvier 2000 ? » (les réponses variant entre le 16/09/2000 et le 08/10/2000, une grande majorité donnant le 1 er octobre). A la question « à partir de quelle date considérerez vous qu'il y a dépassement de terme ? », 10% des gynécologues estimaient que le terme était dépassé avant même le 30 septembre.
Pour résumer: ce n'est pas parce que vous avez une date dite « date prévue d'accouchement », que vous allez forcément accoucher ce jour-là, ou avant ce jour, ni même dans les jours qui suivent !
Lorsque les grossesses dépassent 42SA, ce qui est rare, les bébés ont tendance à être plus gros : on trouve donc plus fréquemment des bébés macrosomes (c'est-à-dire, avec un poids de naissance > 4kg), avec les complications qui peuvent en découler. Mais on trouve aussi des enfants plus fragiles avec plus fréquemment un liquide méconial et des signes de souffrance fœtale.
Si le placenta ne remplit plus son rôle, on peut observer un syndrome de post-maturité : le nouveau-né est amaigri et sa peau prend un aspect fripé et pèle ; ces enfants sont plus fragiles (souffrance fœtale aiguë, hypoglycémie néonatale).
Pour une information plus complète sur les événements liés au dépassement de terme, vous pouvez consulter [3].
La difficulté consiste donc à savoir distinguer les grossesses naturellement longues et sans souci particulier, des grossesses qui auraient oublié de se terminer et commencent à devenir pathologiques.
Deux attitudes sont possibles lorsqu'une mère atteint sa date de terme théorique : attendre en surveillant, ou déclencher l'accouchement.
Un exemple de politique de surveillance est décrit par .
Le plus souvent, on s'intéressera :
Plus rarement, certaines maternités s'interesseront également
Tout ou partie de ces contrôles seront effectués tous les 2 jours, en général à partir de 41SA (certaines maternités proposent de démarrer la surveillance dès 40SA+3).
Plusieurs études se sont intéressées à cette question : vaut-il mieux attendre en surveillant ou proposer un déclenchement systématique ? Citons notamment :
Le risque absolu étant faible ([8] donne un taux de déces in-utéro de l'ordre de 1 pour 1000 à 41SA) , les recommandations sur la conduite à tenir en cas de dépassement de terme sont donc relativement variables. Par exemple on peut trouver les recommandations opposées suivantes :
La solution réside peut-être dans l'amélioration des moyens de surveillance, en optimisant l'utilisation des méthodes les plus efficaces. Par exemple, le monitoring en cours de grossesse semble remis en cause par plusieurs études comme outil de prédiction fiable. Une autre piste serait d'effectuer des dosages d'hormones. Des recherches sont nécessaires afin d'évaluer les méthodes les plus pertinentes.
La plupart des études donnent un taux de césariennes comparables entre les deux stratégies, surveillance ou déclenchement. Ce taux est de l'ordre de 20 à 25% ([4], [5], [6], [7]).
Ce taux très élevé pourraient s'expliquer de la manière suivante :
Cependant, ces études semblent entachées de nombreux biais et on peut penser qu'en réalité, le taux de césarienne est en réalité supérieur dans le bras "déclenchement" que dans le bras "surveillance" [10].
Par ailleurs, une recherche sur les données disponibles dans Audipog montrent que le taux de césarienne en cours de travail, pour un accouchement déclenché à 41SA, est quasiment le double du taux pour un accouchement spontané :
| Taux de Césarienne : | Primipares | Multipares | Général |
|---|---|---|---|
| Travail Spontané entre 41SA+0 et 41SA+6 |
13,22% | 3,39% | 9.02% |
| Déclenchement entre 41SA+0 et 41SA+6 |
25,69% | 6,69% | 18.70% |
Données 1999-2005, présentation sommet, hors grossesses géméllaires et antécédents de césarienne.
En incluant dans la recherche les données des 42eme semaines et après, on peut établir une comparaison - bien qu'imparfaite car elle ne tient aucun compte de la notion de déclenchement pour raison médicale - entre le déclenchement à 41SA et l'attente jusqu'à 42SA :
| Taux de Césarienne : |
||
|---|---|---|
| Atttente | Travail spontané à 41 SA Travail spontané à 42+ SA Déclenchement à 42+ SA |
10,55% |
| Déclenchement | Déclenchement à 41 SA | 18,70% |
Le fait d'avoir eu une césarienne antérieure rajoute la question de la solidité de la cicatrice utérine. [11] indique un taux de rupture utérine identique avant ou après 40SA. Les directives de la SOGC paragraphe 17) indiquent que « L'accouchement après terme ne constitue pas une contre-indication au recours à un essai de travail chez une femme ayant déjà subi une césarienne. »
Cependant, on note un risque de décès in-utero plus important chez les femmes césarisées (1,1 pour 1000 à 39 semaines de gestation contre 0,5 pour mille chez les femmes non césarisées [12])
Aucune des deux stratégies, attente ou déclenchement systématique, n'est indiscutablement meilleure que l'autre. Toutes deux ont leurs avantages et leurs inconvénients :
En faveur du déclenchement systématique :
En faveur de la surveillance systématique :
A cela s'ajoutent les souhaits propres à chaque mère : certaines mères trouveront les monitorings de contrôle trop pénibles (éloignement de la maternité par exemple) et accueilleront positivement une proposition de déclenchement, tandis que d'autres souhaiteront autant que possible « laisser le temps à leur bébé ».
Ce qui convient à une mère ne conviendra pas forcément à une autre. Une mère vivant une césarienne après échec de déclenchement pourra ressentir des regrets et des interrogations, « et si j'avais attendu que se serait il passé ? ». A l'inverse, une mère vivant une césarienne après surveillance pourra se demander, « et si on m'avait déclenchée plus tôt ? ». L'accompagnement humain et l'explication des choix et de leurs conséquences sont donc plus que jamais nécessaires en cas de dépassement de terme.
En conclusion, cette 41ème semaine de grossesse devrait être gérée avec souplesse, en évitant les généralisations, en écoutant les désirs des mères et en les informant des choix possibles et de leurs conséquences.
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