Vous avez eu une ou plusieurs césarienne(s), et vous souhaitez accoucher par voie basse de votre prochain enfant. Vous trouverez ici quelques pistes pour vous y préparer au mieux.
L'AVAC est parfois également appelé VBAC : voie basse après césarienne (ou en anglais : Vaginal Birth After Cesarean) ou TVBAC (tentative de Voie Basse Après Césarienne).
Vous trouverez aussi l'acronyme AVA2C ou AVAxC, pour désigner une voie basse après deux (ou x) césariennes.
En premier lieu, vous ne devez tenter un AVAC qu'entourée d'une équipe médicale. Vous n'êtes pas obligée de préparer un AVAC dans une maternité de niveau 3. Toutes les possibilités vous restent ouvertes : maternités de tous niveaux, accompagnement global par une sage femme avec accouchement en plateau technique, et pourquoi pas accouchement à domicile avec un professionnel pour vous accompagner et si vous habitez à proximité d'une maternité.
Par l'interview de 22 femmes dans des pays à fort taux d'AVAC, 1 conclut sur des facteurs qui contribuent au succès de l'AVAC :
Une équipe confiante dans vos chances de réussite et en laquelle vous avez également confiance contribue au succès de votre AVAC. En effet, il n'existe aucune ligne de conduite commune à tous les gynécologues sur la manière de gérer un AVAC. Les recommandations du CNGOF et de la HAS n'ont pas de caractère obligatoire. Tout reposera sur la confiance établie entre vous et l'équipe qui vous entoure, mais également, sur la confiance que vous avez de votre capacité à accoucher par voie basse.
Cependant, certains gynécologues vont considérer un AVAC comme un accouchement à très haut risque et ne vous permettront pas le moindre écart au protocole. Notamment, si le travail stagne un peu, ils pratiqueront une césarienne. A l'inverse, un gynécologue habitué à pratiquer ce type d'accouchement dans une maternité avec équipe de garde en permanence pourrait être enclin à attendre un peu plus longtemps pour voir l'évolution du travail.
Ces disparités sont d'autant plus vraies lorsqu'il s'agit d'un accouchement par voie basse après plusieurs césariennes, car il s'agit d'une pratique peu répandue et peu d'équipes médicales acceptent d'accompagner les parents qui le demandent.
Il vous faut donc tout d'abord reprendre confiance en vous...
Par exemple, si votre premier accouchement s'est terminé par une "césarienne pour disproportion céphalo-pelvienne", vous vous demandez sans doute si un second bébé pourrait passer dans votre bassin, là où un premier s'est trouvé bloqué. Nous vous encourageons à vous documenter sur ce qu'est un accouchement physiologique, par exemple sur le site de l'Alliance Francophone pour l'Accouchement Respecté (AFAR) ou sur le Portail Naissance afin de comprendre les mécanismes qui entrent en jeu lors d'un accouchement. Vous pourrez, par exemple, découvrir que cette "disproportion céphalo-pelvienne" n'était peut-être due qu'aux effets cumulés de la péridurale, de la position allongée, et de votre propre stress, et ainsi, en tirer les conséquences sur ce que vous souhaitez pour votre accouchement à venir.
La confiance que vous portez dans votre capacité à accoucher par voie basse peut augmenter vos chances de réussite. Vous devez également avoir confiance dans votre bébé. N'hésitez pas à vous faire aider de toutes les manières possibles : un ostéopathe pourra travailler sur les articulations de votre bassin, faites-vous accompagner par une personne qui vous rassurera sur votre capacité à accoucher par voie basse. Et pourquoi pas un acupuncteur, de l'haptonomie ou du chant prénatal ?
Le jour de l'accouchement, si vous vous sentez bien, vous n'êtes pas obligée de partir pour la maternité dès les premières contractions. Le fait de rester plus longtemps dans un univers connu, qui vous ressemble, avec moins de stimuli "parasites" (questions que vous pose le personnel médical, lumière vive, monitoring, bruits de la maternité) favorise la baisse de votre stress et peut contribuer à un meilleur avancement du travail. Pensez à vous entourer des personnes qui respecteront votre ressenti tout en sachant vous indiquer à quel moment vous rendre à la maternité. Certaines maternités vous permettront de rester chez vous tant que vous le sentez, partant du principe qu'un début de travail n'est pas plus risqué à la maternité qu'à la maison. D'autres maternités, au contraire, vous demanderont de venir dès les premières contactions. Les politiques des maternités sont très variables à ce sujet, pensez à vous renseigner.
N'hésitez pas à vous réapproprier votre accouchement. Réfléchissez à ce que vous souhaitez, à ce que vous ne souhaitez pas, et discutez-en avec votre gynécologue. Plus vous vous sentirez à l'aise, sereine pendant votre accouchement, meilleures seront vos chances. Vous pouvez vous documenter sur les projets de naissance sur le site de l'AFAR.
Le déclenchement sur un utérus cicatriciel par gel de prostaglandines ou par ocytocine augmente les risques de rupture utérine. Certaines maternités refuseront donc tout déclenchement sur un utérus cicatriciel; pour d'autres un déclenchement à l'ocytocine, qui n'est pas formellement déconseillé par le CNGOF 2, sera possible moyennant une surveillance rapprochée.
Le déclencenchement peut également, sous surveillance médicale et avec prudence, être effectué par ballon transcervical. Les études actuelles 3(page 615), peu nombreuses, font état d'une augmentation modérée du risque de rupture utérine.
Il est donc important de se renseigner sur la politique de votre maternité :
Il y a des avantages et des inconvénients.
Les inconvénients sont tous les inconvénients classiques de la péridurale, tels que : perte de la mobilité, risque de ralentissement du travail (donc risque de césarienne en cours de travail), risque augmenté d'extraction instrumentale. Plus ennuyeux, la péridurale nécessitant souvent l'injection d'ocytocines pour "relancer" le travail, cela augmente le risque de rupture utérine. De plus, sous péridurale, vous risqueriez de ne pas sentir la douleur liée à une pré-rupture utérine.
Les avantages sont, bien sûr, le soulagement de la douleur, mais surtout, si vous deviez subir une césarienne en cours de travail, celle-ci se déroulerait sous péridurale. Vous réduisez donc le risque de subir une césarienne en cours de travail sous anesthésie générale.
A vous de peser le pour et le contre, sans être dogmatique, et en vous laissant toujours la liberté de changer d'avis au dernier moment.
Deux écoles s'affrontent.
L'une consiste à dire que l'AVAC comportant un risque de césarienne en urgence vitale (rupture utérine sévère nécessitant d'extraire rapidement l'enfant), il est indispensable de poser une péridurale dès le début du travail, afin, en cas de besoin, de pouvoir pratiquer une césarienne sous péridurale, donc sans avoir à recourir à l'anesthésie générale, plus risquée pour la mère.
L'autre école consiste à dire que pour effectuer une césarienne sous péridurale, il faut de toutes manières ré-injecter du produit dans la péridurale, lequel met quelques minutes à agir. On pourrait donc, dans le même temps, poser une rachi-anesthésie : si le temps manque pour poser une rachi-anesthésie, il aurait également manqué pour ré-injecter du produit dans la péridurale, et on se trouverait dans ce cas dans une vraie indication de césarienne sous anesthésie générale. Imposer la péridurale ne sert donc à rien.
Personne ne peut vous garantir que votre tentative d'AVAC ne finira pas en césarienne... mais c'est vrai pour tous les accouchements ! C'est à vous de décider si vous préférez programmer une césarienne avant le début du travail, ou si vous préférez tenter une voie basse et risquer une césarienne en cours de travail (en urgence ou pas).
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