Si votre bébé est estimé « macrosome », c'est-à-dire que son poids de naissance est estimé supérieur à 4kg, votre gynécologue vous proposera peut-être un déclenchement 3 semaines avant le terme, voire une césarienne programmée. Cette page vous propose un point sur cette notion de macrosomie, sur les pratiques habituelles et sur les risques associés.
Lors de l'accouchement d'un gros bébé, l'événement que l'on craint le plus est la dystocie des épaules, c'est-à-dire que la tête du bébé s'est engagée mais pas les épaules. Cette dystocie peut se compliquer en élongation du plexus brachial.
Les obstétriciens disposent d'un certain nombre de manœuvres permettant de résoudre le problème de dystocie des épaules dans la plupart des situations, la première d'entre elles consistant à installer la mère à quatre pattes, ce qui est un argument en faveur de la liberté de position de la mère pendant le travail. Mais il arrive parfois que le bébé ou la mère subissent des complications.
Le taux de césariennes est un peu plus élevé en cas de bébé macrosome : 18,3% [1], ce qui est certes supérieur à la moyenne des accouchements, mais non rédhibitoire. Cette étude note qu'il s'agissait principalement de césariennes pour stagnation de la dilatation (55%) ou de non-engagement (22%), donc des complications se produisant avant l'engagement du bébé et la dystocie des épaules.
Le dépistage de la macrosomie fœtale n'est pas aussi simple qu'il y paraît. En effet, les formules de calcul sont nombreuses (voir par exemple les formules du site aly-abbara) et sont notoirement sujettes à l'erreur pour les bébés un peu en dehors de la moyenne. L'erreur peut être de +/- 700 grammes dans le cas des mères diabétiques [2] c'est-à-dire que dans le cas d'un poids estimé à 4kg200, l'enfant naîtra peut-être à 3500 grammes ou à 4900 grammes !
[3] indique par exemple que « la reconnaissance de la macrosomie fœtale est très imprécise même à l'aide de l'échographie contrairement à l'opinion de beaucoup d'obstétriciens qui surestiment la valeur de cet examen. La prédiction du risque de complications (dystocie des épaules et élongation du plexus brachial) liées à la macrosomie est également très médiocre. Ces deux constats associés à la prévalence très faible des séquelles contre-indiquent l'utilisation de la reconnaissance de la macrosomie fœtale dans les décisions de césarienne ou de déclenchement dans la population générale » tout en nuançant le propos : « Les données sont plus discutables et les décisions doivent être prudentes en cas de mère diabétique et d'estimation du poids foetal > 4 500 grs où les risques de dystocie des épaules et d'élongation du plexus brachial sont très élevés. »
Dans le cas des mères diabétiques il peut être judicieux de privilégier la mesure échographique de la circonférence abdominale à une estimation de poids [4].
Il faut donc rester très prudent devant les estimations de poids fœtal.
Voir également la page de ce site consacrée au bassin et à la pelvimétrie, la notion de « bassin (trop) étroit » allant souvent de pair avec celle de « (trop) gros bébé ».
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Les recommandations du CNGOF Césarienne : conséquences et indications « La macrosomie foetale est associée à un excès de morbidité maternelle et foetale (NP3), mais il n'existe pas de critères fiables de prédiction du poids foetal ni de la dystocie des épaules (NP 3). » |
Le vrai problème étant plus la dystocie des épaules que la macrosomie en elle-même, certaines études ont tenté d'en trouver des facteurs prédictifs.
Lorsqu'on ne s'intéresse qu'au fœtus, il semble difficile de prédire la dystocie. Citons cette étude au titre éloquent : « Système de score pour détecter la macrosomie et prédire la dystocie des épaule : une déception », qui conclut que ni l'estimation de poids fœtale, ni un score tenant compte entre autres de la circonférence de la tête et de l'abdomen (donc, des paramètres liés à l'enfant, aucun paramètre lié à la mère n'étant listé), ne permettent de prédire de façon suffisamment fiable la dystocie des épaules [5].
En fait, contrairement à une idée reçue, la dystocie des épaules n'est pas spécialement liée aux bébés macrosomes.
Une équipe marseillaise a en revanche regardé les paramètres maternels, avec semble-t-il un peu plus de succès : la dystocie des épaules se produit dans 1,4% des accouchements en moyenne, plus souvent si la mère est diabétique, obèse ou mesure moins de 1m55 [6]. Il serait intéressant de savoir dans quelle positions se trouvaient les mères (liberté de position ou allongées sur le dos ?) et si la dystocie s'est produite spontanément ou suite à une manœuvre.
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Les recommandations du CNGOF Césarienne : conséquences et indications « En l'absence de diabète maternel, la suspicion de macrosomie n'est pas une indication à réaliser un déclenchement du travail (NP2) ou une césarienne systématique (NP3). |
L'idée de déclencher l'accouchement quelques semaines avant terme est souvent évoquée, afin d'accoucher d'un bébé de poids « normal ».
Globalement, en dehors du diabète, les études se prononcent en défaveur du déclenchement car le taux de césarienne dû aux déclenchement augmente sans pour autant réduire la mortalité et la morbidité périnatale.
Citons par exemple les résultats suivants :
Par ailleurs le fait de dépister un fœtus comme « fœtus macrosome » modifie la conduite des médecins :
En cas de macrosomie suspectée, l'information et le dialogue mère / soignant sont particulièrement importants.
D'une part, ce dialogue peut permettre à la mère de se préparer à l'idée d'une césarienne, puisque, statistiquement, elle fait partie d'un groupe à risque.
D'autre part, la mère et l'équipe soignante pourront ainsi préparer ensemble un accouchement utilisant des postures adaptées : encourager la mobilité de la mère en cours de travail est particulièrement utile dans le cas des bébés macrosomes.
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