Entre 1995 et 2003, environ un accouchement sur cinq est déclenché [1] . En 1980, cela ne concernait qu'un accouchement sur dix [2].
Si certains de ces déclenchements sont nécessaires pour le bébé ou la maman du fait de l'existence d'une pathologie, par exemple une souffrance fœtale, d'autres indications de déclenchements sont plus discutables, et le risque de césarienne est à mettre dans la balance.
Vous trouverez dans cette page des informations générales sur le déclenchement, en rapport avec la problématique de la césarienne :
Deux indications fréquentes de déclenchement sont traitées dans des pages dédiées : le dépassement de terme et la suspicion de macrosomie.
Cette page n'entend pas traiter de la problématique du déclenchement en général, notamment sous l'angle de la grossesse et de l'accouchement physiologiques et respectés. Nous n'entendons pas répondre à la question "est-ce réellement une bonne idée pour la mère ou pour le bébé, tant physiquement que psychologiquement, d'arrêter une grossesse qui se passe bien avant qu'elle ne s'arrête d'elle-même ?". Les risques d'un déclenchement, autre que la césarienne, ne sont pas évoqués.
Pour des informations sur ce thème, vous pourrez utilement consulter :
Cette page n'entend donc répondre qu'à une seule question : le déclenchement induit-il plus de césariennes, et, si oui, quels déclenchements, donc quelles césariennes, pourrait-on éviter ?"
Voir aussi...
HAS. Recommandation de bonne pratique. Déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semaines d'aménorrhée. 2008. [3]
CNGOF. Fiches d'information des patientes : Déclenchement du travail sans indication médicale. 2009. [4]
Déclencher un accouchement consiste à provoquer des contractions afin d'obtenir une dilatation du col puis la naissance de l'enfant.
Il faut distinguer deux types de déclenchements, en fonction de l'état du col. Cet état est apprécié en utilisant le score de Bishop. Si ce score est élevé (6 ou 7), habituellement, les médecins combineront une perfusion d'ocytocine et/ou la rupture artificielle de la poche des eaux pour déclencher des contractions.
Si le score de Bishop est trop faible, les médecins utilisent habituellement de la prostaglandines afin d'accélérer la maturation du col. Elle se présente sous forme de gel ou de dispositif libérant ces prostaglandines, à placer dans le vagin. Une fois que le col a suffisamment évolué, donc que le score de Bishop est assez élevé, on revient au cas précédent : le gel est arrêté et le déclenchement se poursuit avec la rupture des membranes et l'ocytocine.
Notons également que d'après [5], l'utilisation des prostaglandines était, en 2003, parfois « appliquée dans des conditions contraires aux données scientifiques. »
Qu'il s'agisse d'une pose de gel de prostaglandine ou d'une perfusion d'ocytocine, ces déclenchement ont lieu en milieu hospitalier, et sous surveillance (monitoring, etc.).
L'acupuncture semble être intéressante pour aider à la maturation du col. En 2013, [6] notait que les études sur ce sujet étaient souvent insuffisantes du point de vue de la méthodologie employée et qu'il était impossible de conclure. Cependant, on peut citer [7] et [8] (2006) qui semblent montrer un impact positif de l'acupuncture. Cette méthode mériterait donc d'être étudiée plus en détail. Signalons également [9], étude française réalisée en 1992 qui montrait une amélioration du score de Bishop pour les patientes traitées par acupuncture.
Le décollement des membranes est un geste qui consiste à séparer les membranes du col de l'utérus (qui doit être déjà un peu ouvert) lors d'un toucher vaginal. Il permet dans certains cas de déclencher le travail [10]. Ce geste peut être désagréable pour la mère et ne devrait être pratiqué qu'avec son consentement.
Un autre procédé mécanique peut être utilisé, parfois en combinant une méthode hormonale, il s'agit du ballonnet gonflable (ou sonde de foley). Celui-ci est placé au niveau du col de l'utérus et gonflé pour permettre la dilatation. Notons que l'HAS dans sa recommandation concernant le déclenchement artificiel du travail, indique en page 19 que son utilisation n'est pas recommandée de façon routinière pour cet objectif [11].
La stimulation des mamelons semble également donner de bons résultats chez les femmes dont le col est favorable [12].
Il pourrait donc être intéressant, lorsqu'un déclenchement apparaît nécessaire, de tenter d'abord l'une ou l'autre de ces méthodes, avant d'utiliser des prostaglandines ou de l'ocytocine.
Un déclenchement peut se terminer en césarienne pour plusieurs raisons :
Plus le score de Bishop est faible (donc, d'une certaine manière, moins le corps était prêt à accoucher), et plus on trouve de césariennes : le taux de césarienne est multiplié par 2.32 pour le groupe des femmes avec un score de Bishop inférieur ou égal à 5 ([13], il s'agissait de primipares à terme). Les taux de césariennes sont de 31.5% chez les patientes déclenchées dont le score de Bishop est <5, contre 18,1% pour celles donc le score est >= 5 [14].
[5] donne un détail plus fin des taux de césarienne en cas de déclenchement :
| Bishop | Taux de césarienne |
|---|---|
| 0-3 | 26,5% |
| 4-5 | 14,5% |
| 6-13 | 8% |
Le déclenchement sur col non mûr est associé à un risque important de césarienne. Il vaut donc mieux, dans la mesure du possible, éviter cette situation.
La convenance s'entend ici, du point de vue de la mère, ou point de vue du médecin.
Près d'un déclenchement sur 4 est un déclenchement de convenance [5] : « Le taux global de déclenchement de convenance sur l'ensemble des déclenchements inclus était de 24,8% », principalement demandé par la mère : « Les raisons principales étaient la demande de la patiente (85,3%), l'éloignement du domicile (8,5%), l'organisation de la maternité (2,0%), autres raisons (4,2%). ». Nous remarquons, dans cette enquête, que 2% des déclenchements de convenance sont pour « l'organisation de la maternité », donc, un déclenchement de convenance pour le médecin.
[5] précise également que « Certaines pratiques ne sont pas en accord, 6 ans après, avec les recommandations issues de la conférence de consensus datant de 1995 [2]. Par exemple, 27,4% des déclenchements de convenance sont réalisés sur col très défavorable (score de Bishop 0-3) ». - donc dans des conditions qui conduisent à 20 à 25% de césariennes.
Il importe donc de vous informer, lors d'une décision de déclenchement de convenance, de l'état de maturation de votre col : effectuer un déclenchement sans raison médicale sur un col défavorable peut vous mener à une césarienne.
Le déclenchement sans indication médicale ne devrait donc être réservé qu'à des demandes maternelles bien particulières (ex : fort éloignement de la maternité, disponibilité du mari). La HAS recommande d'attendre après 39 SA, et de n'effectuer de déclenchement que lorsque les conditions locales sont très favorables (Bishop >=7) [3].
On estime en général qu'il ne faut pas déclencher une mère porteuse d'un utérus cicatriciel car les contractions plus violentes induites par le déclenchement sont un facteur de risque de la rupture utérine.
Certaines études montrent toutefois qu'en cas de col favorable, un déclenchement à l'ocytocine est dans le domaine du possible. Là encore, le score de Bishop au moment du déclenchement a probablement son importance. Les politiques des maternités varient à ce sujet, certaines refusent tout déclenchement sur un utérus cicatriciel, d'autres acceptent un déclenchement prudent si les conditions sont bonnes.
En revanche, la HAS recommande de ne pas utiliser de prostaglandines sur un utérus cicatriciel, car le risque de rupture utérine est nettement augmenté.
Un déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle ou foetale, peut s'avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente. En sélectionnant des patientes ayant une forte probabilité d’accouchement par voie basse et en évitant d’utiliser les prostaglandines, on peut minimiser le risque de rupture utérine.
Vous trouverez plus d'informations sur les risques de rupture utérine liés à l'ocytocine ou aux prostaglandines dans la page de ce site consacrée à la rupture utérine
Les méthodes comme l'acupuncture ou le décollement des membranes sont possibles : il peut être intéressant d'y avoir recours, car dans certains cas elles suffiront à déclencher le travail et permettront d'éviter une césarienne itérative.
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